Imposible y sinuoso camino hacia Dinamarca

Desde el 2018, Andrés Manuel López Obrador ha repetido que quiere dejar un sistema de salud de calidad, “como el de Dinamarca”

Chihuahua, Chih.- Desde el 2018, como presidente electo y después como presidente en funciones, Andrés Manuel López Obrador ha repetido que quiere dejar un sistema de salud de calidad, “como el de Dinamarca” y luego agregó “e incluso mejor”, con atención y medicamentos gratuitos antes de concluir el año 2023

Al principio de su sexenio, el presidente Andrés Manuel López Obrador (AMLO) se comprometió públicamente, con gran despliegue de la nota en la prensa escrita, en radio, televisión e internet, a garantizar el derecho de los mexicanos a la atención médica, a mejorar sustancialmente el sistema de salud pública, y a otorgar todos los medicamentos necesarios de manera gratuita a quienes lo necesiten, tal y como se aplica en otros países del mundo, y puso como ejemplo el sistema de salud pública de Dinamarca.

Y apenas el 27 de diciembre pasado, AMLO refrendó su promesa de crear un sistema de salud “como el de Dinamarca e incluso mejor” para fines de 2023.

La realidad es que el programa federal Imss-bienestar, creado para personas sin seguridad social, enfrenta “carencias por resolver en por menos 9 estados”, a decir del propio IMSS. Pero aun y cuando se subsanen esas deficiencias, la meta de alcanzar los niveles de calidad y atención de Dinamarca, simplemente estarían, por decir lo menos, muy lejos, si se toman en cuenta los niveles de pobreza, carencia, mala atención, falta de medicinas y de especialistas y, en general, la falta de cupo en las unidades ya existentes del IMSS e Issste, que son legendarios y evidentes para todos los derechohabientes.

¿Cumplirá su promesa el presidente?

CÓMO FUNCIONA LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN DINAMARCA

En Dinamarca, el sistema de salud pública es uno de los mejores del mundo. En la página de los Sistemas de Salud Internacionales del Commonwealth Fund, es descrito como un sistema de salud con cuatro características: universal, público, plural y descentralizado.

Es universal, porque garantiza el acceso a los mismos servicios de salud a todos los residentes del país, independientemente de su situación laboral, incluyendo a los inmigrantes documentados y los refugiados políticos. Esto comprende atención ambulatoria básica y especializada, hospitalización general y especializada, servicios de salud mental, internamiento en asilos para adultos mayores y atención dental para menores de 18 años. Todos los servicios se reciben sin desembolso en el momento de utilización.

Los daneses le han otorgado un lugar privilegiado a la atención de la salud: invierten en ese rubro 10.8 % de su PIB, uno de los porcentajes más altos de la OCDE. México anda en un escaso 6 %, mientras que el promedio en América Latina es de 7.5 %. Los recursos dedicados a la salud en Dinamarca, además, son en su mayoría públicos (85.4 %) y provienen de impuestos generales progresivos.

La prestación de servicios personales de salud es plural. Toda la atención ambulatoria (es decir, cuando el paciente recibe pruebas o procedimientos médicos que se realizan en un centro médico sin pasar la noche allí) está a cargo de médicos en el ejercicio liberal de su profesión, quienes reciben del Estado una compensación económica por individuo afiliado a su consulta. La atención ambulatoria especializada está en manos de prestadores públicos y privados, la prestan médicos en clínicas privadas o médicos de consulta externa en hospitales públicos. La mayoría de los hospitales (el 97 %) son públicos y sus médicos son trabajadores asalariados de los hospitales. Estos hospitales reciben del Ministerio de Salud federal un presupuesto anual que se basa en los niveles de actividades históricos y el costo promedio de los servicios hospitalarios.

Por otra parte, la prestación de servicios personales de salud en Dinamarca está descentralizada. Es responsabilidad de cinco regiones gobernadas democráticamente por consejos que se encargan de planear y prestar los servicios de salud, regulando la atención ambulatoria y coordinando la prestación de servicios hospitalarios.

¿CAMINO A DINAMARCA?

López Obrador delineó su estrategia para convertir el modelo mexicano de salud en uno de los mejores del mundo. Desde el inicio de su gobierno decretó la desaparición del Seguro Popular, que era el último recurso de quienes no estaban afiliados a ninguno de los institutos de seguridad social del Estado. El 14 de diciembre de 2018, el presidente anunció su intención de formar el nuevo Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), que reemplazó al Seguro Popular, cuyo objetivo era declarativamente “proporcionar servicios de salud a toda la población”.

Hasta el momento en que dejó de funcionar el Seguro Popular, éste tenía un padrón de beneficiarios de 54 millones de mexicanos. El 89% de los recursos del sistema los transfería el gobierno federal a los estados para operar los servicios de consulta de primer nivel y la hospitalización general en el segundo nivel de atención. Eso se complementaba con un esquema para financiar la atención de alta especialidad: el ya desaparecido Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos que reunía 8 % de la totalidad de los recursos programados.

Pero el esquema del Seguro Popular se fue a la basura, incluyendo, de manera sorpresiva, el recién creado Insabi, que nunca funcionó de manera aceptable.

El martes 25 de abril de este 2023, Morena aprobó en la Cámara de Diputados, una reforma que eliminó el Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), insignia del sistema de salud de la llamada 4T. Sin un procesamiento legislativo en comisiones y en forma sorpresiva, los aliados de Morena en la Cámara de Diputados se fueron directo al pleno para su votación -con carácter de “urgente y obvia resolución”-. La orden de Andrés Manuel se acató sin más, pero ¿con qué se iba a reemplazar el Insabi?

EL PEZ MUERE POR LA BOCA

Con la aprobación de la iniciativa en lo general, el Imss-bienestar debería fungir en adelante como el único organismo encargado de la operación de prestación de los servicios de salud para la población no asegurada, en completa cooperación con las entidades estatales. Con ello, buscaban (buscan) “garantizar la cobertura universal de la salud para toda la población”.

El director general del IMSS, Zoé Robledo, en declaraciones públicas, dijo que “el reto más grande es definir y comunicar qué es el Plan de Salud para el Bienestar y por qué decimos que vamos por una atención médica como la de Dinamarca. Se debe reconocer que, bajo la responsabilidad de los gobiernos estatales, que han tenido un desarrollo institucional lento, en salud los resultados fueron muy malos”. Lo de “muy malos” es cierto.

Sin embargo, en la actualidad, aparte de tener ya incorporados los esquemas estatales de 20 entidades federativas dentro del Imssbienestar, todo está en veremos, todo está por hacerse, todo está por venir, todo en un futuro por demás indefinido. Por ejemplo, Zoé Robledo se refiere de esta manera cuando ejemplifica cómo va a ser la cobertura de los padecimientos: “Con la enfermedad renal, buscamos tener capacidad de respuesta en hospitales generales.”

“Debemos atender esto desde su origen, con acciones para que las personas mejoren sus hábitos alimenticios, ejercicio físico, el control de la obesidad, diabetes y la hipertensión, que son los principales factores de riesgo de la falla renal. Y para los que ya están enfermos, existen modelos de atención en el país con buenos resultados. También debemos fomentar la cultura de donación de órganos para hacer más trasplantes renales.” Futuro incierto en la boca de Zoé Robledo.

LA REALIDAD ES QUE DINAMARCA QUEDA LEJOS

“Ni universal, ni público (ni danés): el sistema de salud de la 4T”, es el título de un ensayo que publicaron en la revista Nexos en marzo de este año, Octavio Gómez Dantés (Maestría en salud Pública. Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard Boston, EEUU, investigador en ciencias médicas), Héctor Hernández Llamas (Maestría y Doctorado en Bioestadística por la Johns Hopkins University en Baltimore) y Edson Serván Mori (Profesor-investigador del Instituto Nacional de Salud Pública, coordinador adjunto del Programa de Maestría en Ciencias de la Salud). Ahí, estamparon un diagnóstico sobre el pretendido viaje del sistema actual de salud de México hacia su meta danesa.

De entrada, sostienen los autores que “el danés es un modelo de sistema de salud que es posible adaptar a las circunstancias mexicanas. Sin embargo, el sistema que está promoviendo la 4T se aleja de ese modelo. Es un sistema segmentado, subfinanciado, monopólico y centralizado que, en los hechos, está privatizando la atención a la salud”.

¡Y la segmentación!, signo inequívoco de discriminación hacia quienes menos tienen: La actual administración, según estos investigadores, está fortaleciendo el carácter segmentado de nuestro sistema de salud, “que ofrece mejores beneficios en salud a la población asalariada que a la población que no cuenta con seguridad social”. Dicen que este rasgo negativo se fortaleció con la transferencia de la responsabilidad de prestar servicios de salud a la población no asalariada a los Servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-B) en por lo menos veinte estados, con los que se están firmando acuerdos de coordinación. Lo que se está haciendo es segregar —acorralar, aislar, apartar, arrinconar, cercar, separar— a una población que se considera “de segunda” en la institución pública que cuenta con la menor cantidad de recursos per cápita: 2013 pesos en 2022, menos de la mitad del gasto per cápita del régimen regular del IMSS.

Como si fuera poco, los beneficiarios del IMSS-B, además, “sólo podrán usar las clínicas y hospitales de esos servicios, que son distintos a las unidades y hospitales del IMSS ordinario, y no podrán utilizar, bajo ninguna circunstancia, los hospitales de alta especialidad de esta última institución”. Los derechohabientes no asalariados de los estados que no se sumen al IMSS-B recibirán servicios de acuerdo con leyes locales, “lo que generará una segmentación aún mayor del sistema de salud”.

La reciente adición al Artículo 4° constitucional, promovida por el actual gobierno federal, pretende perpetuar esta inaceptable distinción entre “derechohabientes” y “derechocarecientes” al señalar que:

‘La Ley definirá un sistema de salud para el bienestar con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuentan con seguridad social’.

Octavio Gómez Dantés, Héctor Hernández Llamas y Edson Serván-mori, acusan en su ensayo que el subfinanciamiento del sistema mexicano de salud también se está agudizando. Argumentan que, según la Organización Mundial de la Salud, el gasto en salud en México se incrementó de 4 % del PIB en el año 2000 a 6 % en 2015, gracias sobre todo al Seguro Popular, pero que sin embargo, el gasto se ha estancado en ese nivel, muy por debajo del promedio latinoamericano, que es de 7.5 % del PIB, y muy por debajo del gasto en salud de Argentina (10 %), Brasil (10 %), Chile (9 %) Colombia (9 %) y Costa Rica (8 %). Además, el porcentaje del gasto total que corresponde al gasto público ha disminuido. Entre 2000 y 2013 se incrementó de 45 a 54 %, pero empezó a disminuir en 2014 hasta caer a 49 % en 2019. “Esto se debe sobre todo a los recortes en el presupuesto de la Secretaría de Salud que se produjeron entre 2015 y 2019, y que disminuyeron los recursos de esta secretaría en 20 %. Los recortes que se dieron los últimos tres años del gobierno de Peña Nieto —que ascendieron a casi 35 000 millones de pesos constantes— fueron dramáticos, no tienen precedentes y marcan el inicio de la etapa de deterioro del sistema de salud que se prolonga hasta la fecha”.